Wie schreibe ich eine Pflegeplanung?

Wie schreibt man eigentlich eine richtig gute Pflegeplanung? Diese Frage die die meisten Pflegekräfte in Deutschland betrifft wird nun umfassend beantwortet mit dem neuen Buch von Mathias Berger: Wie schreibe ich eine Pflegeplanung.

Sehr viele Pflegekräfte in Deutschland wissen nicht wie man eine gute und sinnvolle Pflegeplanung schreibt. Die meisten Fragen sind: „Wie kann ich Probleme finden?“, „Wie kann ich die Ressourcen von meinem Klienten feststellen?“, „Wie kann ich gute und vor allem erreichbare Ziele festlegen?“, „Wie kann ich Maßnahmen schreiben die auch wirklich dazu führen, dass man die festgelegten Ziele erreicht?“ und auch die wichtigste Frage: „Wie kann ich eine MDK-gerechte Pflegeplanung schreiben?“

Zuerst muss die Pflegekraft das Erstgespräch mit dem Klienten führen. Hierbei können die wichtigsten Probleme und Ressourcen schon gefunden werden. Hierfür ist es notwendig eine Checkliste bereitzuhalten, wie z.B. die Pflegeanamnese um wirklich alle relevanten Punkte abzuarbeiten und im Laufe des Gesprächs nichts zu vergessen. Außerdem ist es auch sehr hilfreich, wenn man mit Angehörigen über die Pflegesituation und auch den Verlauf der Pflegebedürftigkeit spricht. Angehörige können aufgrund ihrer Erfahrung mit dem Klienten aus dem Alltag sehr genau beschreiben, welche Pflege der Klient benötigt. Einige wichtige Informationen zu Krankheitsbildern kann man auch über den meist langjährigen Hausarzt des Klienten erfahren. Sollte der Klient aus einem Krankenhaus oder einer anderen Pflegeeinrichtung kommen, ist hier ein ausführlicher Pflegeüberleitungsbogen sehr sinnvoll. Sollte der Pflegeüberleitungsbogen fehlen oder nur unvollständig ausgefüllt sein, sollte die Pflegekraft Kontakt zu der Einrichtung aufnehmen und darum bitten die Pflegesituation etwas genauer zu beschreiben.

Eine genaue Aufstellung der Pflegesituation ist sehr wichtig für die Pflege in der neuen Einrichtung, denn so kann man an vorangegangenen pflegerischen Maßnahmen effizient anknüpfen und diese individuell weiter an den Pflegebedürftigen anpassen.

Des Weiteren sollte man den Klienten in den folgenden Tagen ganz genau beobachten. Eine abschließende Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist meines Erachtens erst nach einigen Tagen möglich, da der Klient sich an die neue Situation in der Einrichtung erst gewöhnen muss und aufgrund der neuen Umgebung und vielen neuen Personen die Feststellung von pflegerelevanten Problemen und Ressourcen verfälscht werden kann.

Allerdings kann man einen ersten groben Pflegeplan für die Pflege innerhalb der ersten 24 Stunden erstellen, um die wichtigsten Punkte der Pflege für alle Mitarbeiter festzulegen. Eine ausführliche Pflegeplanung sollte nach ca. 14 Tagen geschrieben sein. So kann man sicherstellen, dass der Klient sich an die neue Pflegesituation gewöhnt hat und Probleme und Ressourcen jetzt völlig unverfälscht beobachtet werden können. In diesen 14 Tagen sollten alle Beobachtungen in das Berichteblatt der Pflegedokumentation eingeschrieben werden. Die Pflegekraft die dann die Pflegeplanung schreiben soll, kann dann im Berichteblatt nachlesen, welche Probleme und Ressourcen der Klient hat und dazu dann Ziele festlegen und Maßnahmen beschreiben die zur Erreichung der Pflegeziele notwendig sind.

Für den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) ist es wichtig, dass alle Maßnahmen die in der Pflegeplanung beschrieben sind auch im Durchführungsnachweis von den Pflegekräften abgezeichnet werden und das wiederrum alle Maßnahmen, die im Durchführungsnachweis abgezeichnet werden auch in der Pflegeplanung enthalten sind. Als Pflegekraft kann man die Formulierungen aus dem Durchführungsnachweis benutzen und Sie als Maßnahmen in die Pflegeplanung schreiben. Das erleichtert nicht nur dem Mitarbeiter des MDK die Überprüfung der Pflegeplanung sondern auch den Pflegekräften in der Einrichtung die Arbeit nach den Vorgaben der Pflegeplanung und fördert die Transparenz der Pflegedokumentation im Ganzen.

Mehr über die Erstellung einer Pflegeplanung erfahren Sie im neuen Buch von Mathias Berger „Wie schreibe ich eine Pflegeplanung?“ Dieses Buch ist im Handel mit der ISBN-10: 3839142407 oder der ISBN-13: 978-3839142400 erhältlich.

Außerdem können Sie das Buch direkt beim Autor Mathias Berger erwerben. Im Onlineshop für Pflegekräfte gibt es viele Hilfen und Artikel zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation auch als Download wie z.B. das Pflegeplanungsprogramm „Pflegeplanung Schnell & Einfach “. Mit diesem Programm können Pflegekräfte im Handumdrehen Pflegeplanungen erstellen und auch bearbeiten. www.pflegeplanungen.com

Was ist eine Pflegeplanung und warum ist sie sinnvoll?

Eine Pflegeplanung soll in erster Linie eine detaillierte Übersicht über die Pflege eines pflegebedürftigen Menschen geben.

Stellen Sie sich vor, Sie kommen als neue Pflegekraft in ein Heim. Sie kennen noch keinen Bewohner und die Einarbeitung durch die Kollegen war zwar gut aber nicht ausreichend. Jetzt betreten Sie am Montagmorgen das Zimmer eines Bewohners den Sie noch nie vorher gesehen haben. Die leitende Pflegekraft hat Ihnen im Groben erklärt wie der Bewohner zu versorgen ist und da Sie ja auf eine langjährige Erfahrung zurückblicken können sind Sie ziemlich sicher. Sie versorgen diesen Menschen und stellen eine wunde Stelle auf der Haut des Bewohners fest. Davon hat Ihnen die Pflegekraft nichts erzählt. Jetzt haben Sie 2 Möglichkeiten: 1. Sie sehen sich nach der Pflegekraft auf der Station um und fragen Sie nach der Behandlung dieser Wunde. Die Station ist aber sehr groß und die Pflegekraft hat vergessen die Anwesenheitsleuchte im Zimmer einzuschalten. Eine andere Pflegekraft finden Sie auch nicht. Also bleibt nur Möglichkeit 2: Sie schauen in die Pflegeplanung des Bewohners. Wenn diese Pflegeplanung gut geschrieben ist und auf die aktuellen und potenziellen Probleme eingeht, müsste das Problem dort beschrieben sein. Schnell finden Sie auch das Problem eines Hautdefektes. Zu diesem Problem werden auch Maßnahmen beschrieben die Sie nun durchführen können. Es ist genau beschrieben wie die Wunde behandelt werden muss, welche Salbe sie auftragen sollen, wo sich die Salbe befindet und ob die Wunde bedeckt werden muss oder nicht.

Sie haben also nun alle erforderlichen Informationen die Sie brauchen. Der Bewohner wird fachgerecht und individuell versorgt. Eine Pflegeplanung muss also genaue Schritte zur Durchführung von Maßnahmen beschreiben, damit auch Menschen den zu Pflegenden gut versorgen können, ohne ihn vorher gesehen zu haben.

 

Auch der Gesetzgeber hält die Pflicht für eine Pflegeplanung im SGB XI § 80 fest:

 

„Für jeden Bewohner ist eine individuelle Pflegeplanung unter Einbezug der Informationen des Bewohners, der Angehörigen oder anderer an der Pflege Beteiligten durchzuführen. Die Empfehlungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) nach § 18 Abs. 5 SGB XI werden berücksichtigt. Die Möglichkeiten der aktivierenden Pflege und die beim Bewohner vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten zur Einbeziehung in den Pflegeprozess sind herauszuarbeiten und die Pflegeziele festzulegen.“

 

Pflegeplanungen unterscheiden sich im Großen und Ganzen durch die Einrichtungen in der diese geschrieben werden. Im Krankenhaus oder in einem ambulanten Pflegedienst werden Pflegeplanungen anders formuliert als in einer stationären Altenpflegeeinrichtung. Dies ist meist auf die besonderen Umstände zurückzuführen. Im Krankenhaus werden pflegebedürftige Patienten meist nur relativ kurz betreut. Entweder sind die Patienten dann wieder gesund oder werden in anderen Einrichtungen weiterversorgt. Dementsprechend sind die Pflegeplanungen ausgelegt. Meist werden hier nur in Formularen die Probleme, Ziele und Maßnahmen angekreuzt, da Sie schon vorgegeben sind. Auf Ressourcen wird im Krankenhaus fast gar nicht eingegangen. Pflegeplanungen sind hier Krankheits- und Stationsbezogen. In der ambulanten Pflege wird eine Pflegeplanung anders geschrieben, da hier die Pflegekräfte nur sehr wenig Zeit mit der pflegebedürftigen Person verbringen. In der Pflegeplanung werden also hauptsächlich die Maßnahmen beschrieben, die in der kurzen Zeit durchgeführt werden müssen. Besonderer Wert wird hier auf die Grundpflege und Behandlungspflege gelegt da auch nur diese durchgeführt werden. In einem Alten- oder Pflegeheim sind die Pflegeplanungen sehr ausführlich geschrieben. Hier werden die Pflegebedürftigen den ganzen Tag betreut und versorgt. Dies muss natürlich auch in die Pflegeplanung mit einfließen und diese sind daher sehr umfangreich. Die Pflege muss 24 Stunden und 7 Tage die Woche geplant sein.

 

Eine Abweichung von den Maßnahmen in der Pflegeplanung muss immer schriftlich festgehalten werden. Wenn diese Abweichung öfter vorkommt muss die Pflegeplanung dann angepasst werden. Meist werden dann Abweichungen vorgenommen, wenn der zu Pflegende akut krank ist oder durch den normalen Abbauprozess im Alter Ressourcen wegfallen oder Probleme hinzukommen. Manchmal kann es auch sein, dass Ressourcen wiedererlangt werden. Dies ist natürlich der Idealfall, aber im Altenheim relativ selten, da nur die wenigsten dort „gesund“ gepflegt werden. Hier wird eher auf die Erhaltung der vorhandenen Ressourcen Wert gelegt.

 

Alle Maßnahmen in der Pflegeplanung sind für die Pflegekräfte verbindlich und müssen auch befolgt werden. Nur so kann eine Kontinuität und gleich bleibend gute Qualität der Pflege gewährleistet werden. Aus diesem Grund muss eine Pflegeplanung auch sehr genau ausgearbeitet werden. Formulierungen sollten immer so geschrieben sein, dass jede Pflegekraft, ob examiniert oder nicht examiniert diese verstehen und die Maßnahmen umsetzen kann. In eine Pflegeplanung gehören also keine fachchinesischen Formulierungen oder medizinische Diagnosen. Eine Pflegehilfskraft kann eher selten mit Begriffen wie Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) oder Percutane endoskopische Gastrostomie (PEG oder Magensonde) etwas anfangen. Alle Formulierungen sollen klar, verständlich und direkt beschrieben sein. Auch große Ausschweifungen von Formulierungen sollte unterlassen werden. Eine Formulierung wie z.B.: „Den Bewohner am Abend auf eigenen Wunsch in sein Zimmer begleiten.“ ist wesentlich sinnvoller als folgende Formulierung: „Der Bewohner wird am Abend nach dem Abendbrot und nach den Nachrichten um 20:15 Uhr in sein Zimmer gebracht. Vorher aber nachfragen ob der Bewohner dies wünscht. Meistens sagt er selbst, wenn er in sein Zimmer möchte.“

Diese letzte Formulierung ist zwar sehr genau aber auch sehr unverständlich. Geht er nun um 20:15 Uhr in sein Zimmer oder wird er ins Zimmer begleitet nachdem er diesen Wunsch geäußert hat? Außerdem ist die Formulierung sehr lang und zieht die Pflegeplanung in eine unübersichtliche Länge. Selbstverständlich sollte die Pflegeplanung so wenig wie möglich Rechtschreibfehler beinhalten. Ich habe schon Pflegeplanungen versucht zu lesen in denen jedes dritte Wort falsch geschrieben wurde und das ist fast unmöglich. Zwar kann das menschliche Gehirn automatisch falsch oder unvollständig geschriebene Wörter richtig zusammensetzen, aber bei solchen Pflegeplanungen ist jedes Gehirn machtlos.

Sehr wichtig sind auch Maßeinheiten in Pflegeplanungen. Gerade Maßeinheiten beim Blutzucker sollten immer mit dazu geschrieben werden. Denn ein Wert von 30 kann zwei sehr unterschiedliche Bedeutungen haben: 30 mg/dl = Unterzuckerung und 30 mmol/l = Überzuckerung. Und wenn dann noch die zwei Maßeinheiten auf einer Station verwendet werden, ist die Verwirrung perfekt.

 

Eine Pflegeplanung muss regelmäßig evaluiert – also überprüft werden. Die Häufigkeit wird je nach Pflegestufe des Pflegebedürftigen festgelegt. Je öfter eine Pflegeplanung überprüft wird umso besser, aber man kann sich an folgende Zeiträume halten:

 

Pflegestufe 1: halbjährlich (6 Monate)

Pflegestufe 2: vierteljährlich (3 Monate)

Pflegestufe 3: monatlich

Viele Pflegekräfte können scheinbar keine Pflegeplanung schreiben!

Erschreckende Zahlen werden deutlich, wenn man sich die Statistiken der Suchbegriffe einer sehr bekannten Suchmaschine anschaut. Mehr als 10000 Suchbegriffe allein im Monat September 2007 standen mit dem Begriff Pflegeplanung im Zusammenhang.

 

Die Statistik ist genauso aktuell wie besorgniserregend: Die Wortgruppen „Pflegeplanung schreiben“ oder „Pflegeplanung erstellen“ wurden im September 2007 mehr als 2000-mal in das Textfeld einer bekannten Suchmaschine eingegeben. Der Begriff „Pflegeplanung“ wurde gleich doppelt so oft eingegeben.

Auch andere Wortgruppen wie „Pflegeplanung MDK gerecht“, „Pflegeplanung Monika Krohwinkel“, „Pflegeplanung AEDL“, „Pflegeplanung online“ oder „Pflegeplanung Formular“ wurden im September mehr als 1000-mal gesucht. Viele andere Suchbegriffe die im Zusammenhang mit dem Begriff „Pflegeplanung“ stehen wurden auch mehr als jeher gesucht.

 

Was bedeutet diese Statistik? Es bedeutet, dass immer mehr Pflegekräfte Informationen über die Erstellung einer Pflegeplanung benötigen. Es scheint als können die meisten Pflegekräfte keine Pflegeplanung erstellen oder brauchen dringend Hilfe bei der Erstellung.

Aber woran liegt es, dass so viele Pflegekräfte dringend Hilfe benötigen? Wurden Sie nicht richtig ausgebildet? Fehlen Fortbildungen?

 

Aber es gibt Hilfe für alle diese Pflegekräfte: Der Onlineshop www.pflegeplanungen.com bietet alle Informationen rund um das Thema Pflegeplanung.

 

In diesem Onlineshop finden Pflegekräfte alles für die individuelle Erstellung einer Pflegeplanung: Über 10000 Formulierungshilfen für AEDL`s, ATL`s oder Grundbedürfnisse, Bücher und auch günstige  Software für die Pflegeplanung. Außerdem sind viele Pflegediagnosen und mehrere Beispielpflegeplanungen vorhanden. Fast alle Artikel können heruntergeladen werden. Viele Hintergrundinformationen, Erklärungen und Tutorials runden das Angebot ab und so kann jede Pflegekraft schnell erlernen wie man Pflegeplanungen erstellt und Formulierungshilfen sinnvoll einsetzt.

 

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